Rối loạn hỗn hợp hành vi và cảm xúc ở trẻ: khi vẻ gai góc che giấu nỗi buồn

Rối loạn hỗn hợp hành vi và cảm xúc là gì?

Hãy hình dung một cây xương rồng: bên ngoài là những chiếc gai khiến người ta ngại lại gần, nhưng bên trong lại là phần mềm mọng nước, dễ tổn thương. Nhiều trẻ trong nhóm này giống vậy — hành vi gai góc là lớp vỏ, còn bên dưới là nỗi buồn, lo lắng hoặc cảm giác mình vô giá trị mà trẻ chưa biết nói ra.

Về mặt y khoa, ICD-10 đặt ra một yêu cầu rất chặt cho chẩn đoán này: phải đáp ứng tiêu chuẩn của CẢ HAI phía — vừa tiêu chuẩn của rối loạn hành vi tuổi thơ, VỪA tiêu chuẩn của rối loạn cảm xúc tuổi thơ, hoặc của một chẩn đoán tâm căn kiểu người lớn, hoặc của một rối loạn khí sắc^[1]. Nói cách khác, F92 không phải cái nhãn dán cho mọi đứa trẻ vừa bướng vừa hay khóc — nó dành cho những trường hợp mà cả hai vế đều đủ nặng để tự nó thành một chẩn đoán.

Hai thể của ICD-10

• Rối loạn hành vi trầm cảm (F92.0): kết hợp rối loạn hành vi với tình trạng khí sắc trầm dai dẳng và rõ rệt, biểu hiện bằng các triệu chứng như khổ sở quá mức, MẤT HỨNG THÚ VÀ NIỀM VUI trong các hoạt động thường ngày, TỰ TRÁCH và TUYỆT VỌNG; có thể kèm rối loạn giấc ngủ hoặc ăn uống^[1]
• Các rối loạn hỗn hợp khác (F92.8): kết hợp rối loạn hành vi với các triệu chứng cảm xúc dai dẳng và rõ rệt như lo âu, ám ảnh hoặc nghi thức, giải thể nhân cách hoặc tri giác sai thực tại, ám ảnh sợ, hoặc nghi bệnh^[1]

Dấu hiệu: nhận ra cả hai lớp

Lớp hành vi (phần dễ thấy)

• Cãi lại, chống đối, dễ nổi nóng, gây hấn với bạn bè hoặc người trong nhà
• Phá phách, nói dối, trốn học, vi phạm quy tắc
• Bùng nổ cảm xúc, khó kiểm soát cơn giận

Lớp cảm xúc (phần dễ bị bỏ sót)

• Khí sắc buồn, hay khóc; MẤT HỨNG THÚ và niềm vui với những hoạt động thường ngày từng thích — ICD-10 nêu đích danh triệu chứng này^[1]
• Lo âu, sợ hãi, bám dính hoặc né tránh; đôi khi là các nghi thức lặp lại hoặc lo lắng quá mức về sức khỏe^[1]
• Ngủ kém, ăn thất thường, mệt mỏi, than đau đầu – đau bụng không rõ nguyên nhân^[1]
• TỰ TRÁCH và TUYỆT VỌNG: nói những câu như "con vô dụng", "tại con hết", "chẳng bao giờ khá lên được" — đây là các triệu chứng thuộc tiêu chuẩn chẩn đoán, không phải lời nói bâng quơ^[1]

Vì lớp hành vi thường ồn ào và gây phiền, nó dễ thu hút hết sự chú ý của người lớn, khiến lớp cảm xúc bị che khuất. Nhiều trẻ bị mắng là "hư" trong khi thực ra đang trầm cảm hoặc lo âu mà không ai nhận ra.

Vì sao không được bỏ sót lớp cảm xúc?

Đây là phần trả lời cho câu hỏi mà nhiều gia đình đặt ra: "Cứ trị cho hết hư đã, chuyện buồn tính sau, có sao đâu?"

Một nghiên cứu theo dõi dọc — tức là cùng một nhóm người được đánh giá lại sau nhiều năm — trên 524 thanh thiếu niên từng được chẩn đoán rối loạn hành vi và có triệu chứng rối loạn sử dụng chất, đánh giá lại sau khoảng 6,5 năm, cho một kết quả đáng để cả nhà biết: các nhóm có HÀNH VI CHỐNG ĐỐI DAI DẲNG đều có điểm trầm cảm cao hơn, nhiều triệu chứng trầm cảm chủ yếu hơn và khả năng mắc trầm cảm chủ yếu trong năm qua cao hơn so với nhóm đã hồi phục^[2].

Điểm bất ngờ nhất của nghiên cứu: đặc điểm chung của những người trẻ có nguy cơ CAO NHẤT phát triển hoặc duy trì trầm cảm ở tuổi trưởng thành là hành vi chống đối dai dẳng — trầm cảm tuổi trưởng thành gắn với hành vi chống đối dai dẳng NHIỀU HƠN là gắn với việc tiếp tục dùng chất^[2]. Chính các tác giả kết luận rằng cần có can thiệp nhắm vào nhóm nguy cơ cao này, đặc biệt nhóm có hành vi chống đối dai dẳng, để giảm nguy cơ các hậu quả tâm lý xã hội nặng nề — TRONG ĐÓ CÓ NGUY CƠ TỰ SÁT — ở tuổi trưởng thành^[2]. Một lưu ý về phạm vi, để bạn khỏi lo quá mức: đây là nhóm NGUY CƠ CAO ngay từ đầu — tất cả những người trẻ trong nghiên cứu đều đã có chẩn đoán rối loạn hành vi VÀ có triệu chứng liên quan tới sử dụng chất từ tuổi thanh thiếu niên. Kết quả này là lời cảnh báo về việc để mặc một tình trạng ĐÃ NẶNG, chứ không phải dự báo cho mọi đứa trẻ hay cãi lời.

Nguyên nhân: vì sao hành vi và cảm xúc cùng trục trặc?

Hành vi và cảm xúc vốn là hai dòng chảy gắn với nhau trong sự phát triển của trẻ; khi một dòng trục trặc, dòng kia thường bị kéo theo. Các yếu tố thường gặp:

• Sang chấn và môi trường: bạo lực gia đình, bị bỏ bê, mất mát, bắt nạt ở trường
• Yếu tố sinh học và khí chất: nhạy cảm cảm xúc, khó điều hòa cảm xúc, yếu tố di truyền
• Rối loạn đi kèm: tăng động giảm chú ý, khó khăn học tập làm trẻ liên tục thất bại và tổn thương lòng tự trọng
• Vòng luẩn quẩn: trẻ buồn – lo nên cư xử khó, bị mắng nhiều nên càng buồn – lo hơn — và có bằng chứng cho thấy vòng này kéo dài được tới tuổi trưởng thành^[2]

Nhìn nhận này giúp cha mẹ bớt tự trách và cũng bớt trách con: đây là một tình trạng cần chữa, không phải bằng chứng của một đứa trẻ hư hay một gia đình thất bại.

Những hiểu lầm thường gặp — và sự thật

• "Nó chỉ hư thôi, làm gì có chuyện buồn với lo" — ICD-10 dành hẳn một mã cho sự kết hợp này và mô tả các triệu chứng cảm xúc phải ở mức CÔNG KHAI và RÕ RỆT^[1]. Bỏ qua lớp cảm xúc là bỏ sót một nửa vấn đề.
• "Cứ trị cho hết hành vi là xong" — Nếu không chạm tới nỗi buồn – lo bên dưới, hành vi thường quay lại. Và ở chiều ngược lại, để hành vi chống đối kéo dài chính là yếu tố gắn với trầm cảm ở tuổi trưởng thành mạnh hơn cả việc dùng chất^[2].
• "Trẻ con thì biết gì mà trầm cảm" — ICD-10 quy định F92.0 đòi hỏi khí sắc trầm DAI DẲNG và RÕ RỆT ở trẻ, với các triệu chứng cụ thể gồm khổ sở quá mức, mất hứng thú, tự trách và tuyệt vọng^[1]. Trẻ em và thiếu niên hoàn toàn có thể trầm cảm; chỉ là biểu hiện thường khác người lớn, dễ thành cáu gắt và chống đối.
• "Vừa bướng vừa hay khóc là bị F92 rồi" — Cũng sai theo chiều ngược lại. ICD-10 đòi hỏi phải đáp ứng tiêu chuẩn của CẢ HAI nhóm rối loạn, chứ không phải chỉ có vài biểu hiện của mỗi bên^[1]. Chẩn đoán là việc của bác sĩ, không phải của một cái nhãn dán vội.
• "Quan tâm cảm xúc là nuông chiều làm hư thêm" — Thấu hiểu cảm xúc và giữ giới hạn rõ ràng không mâu thuẫn; trẻ cần cả hai cùng lúc. Đáng chú ý là trong tổng quan Cochrane về huấn luyện cha mẹ, hiệu quả lớn nhất của can thiệp lại là GIẢM cách nuôi dạy hà khắc^[4] — tức bớt hà khắc là một phần của điều trị, không phải sự nhân nhượng.

Chẩn đoán như thế nào?

Bác sĩ chuyên khoa sẽ nhìn cả hai trục — hành vi và cảm xúc — thay vì chỉ dừng ở cái dễ thấy. Buổi đánh giá là một cuộc trò chuyện với trẻ và gia đình về những gì đang diễn ra ở nhà, ở trường, trong lòng trẻ; thông tin từ thầy cô cũng rất hữu ích.

Về mặt kỹ thuật, việc chẩn đoán F92 đòi hỏi bác sĩ chạy qua tiêu chuẩn của cả hai nhóm rối loạn rồi mới kết luận^[1] — nên buổi khám thường dài hơn và hỏi kỹ hơn một buổi khám thông thường. Đây là điều tốt, không phải sự rườm rà.

Việc tách bạch phần cảm xúc quan trọng vì nó thay đổi hướng điều trị: một trẻ chống đối kèm trầm cảm cần được chăm sóc rất khác với một trẻ chỉ có hành vi đơn thuần — và cần được đánh giá nguy cơ tự sát ngay từ buổi đầu.

Can thiệp toàn diện: chữa cả hai lớp

Nguyên tắc cốt lõi: can thiệp phải chạm tới cả hành vi lẫn cảm xúc. Chữa một nửa thường không bền. Điều may mắn là cả hai lớp đều có can thiệp với bằng chứng tốt.

Lớp cảm xúc — trị liệu nhận thức – hành vi

Với phần lo âu, một tổng quan Cochrane gộp 87 nghiên cứu với 5.964 người tham gia dưới 19 tuổi cho thấy trị liệu nhận thức – hành vi giúp 49,4% trẻ hết chẩn đoán lo âu chính sau đợt điều trị, so với 17,8% ở nhóm chờ hoặc không điều trị; nói theo cách dễ hình dung nhất, cứ khoảng BA trẻ được trị liệu thì có thêm MỘT trẻ hết chẩn đoán so với việc chỉ ngồi chờ^[3]. Cần nói cho đủ: tổng quan này chưa chứng minh được trị liệu nhận thức – hành vi vượt trội so với chăm sóc thường quy hay các trị liệu thay thế khác^[3].

Lớp hành vi — huấn luyện cha mẹ

Một tổng quan Cochrane khác gộp 13 thử nghiệm với 1.078 người tham gia, đánh giá các chương trình huấn luyện cha mẹ theo nhóm cho trẻ 3–12 tuổi có vấn đề hành vi khởi phát sớm, ghi nhận: giảm các vấn đề hành vi của trẻ ở mức khó có thể do ngẫu nhiên, cải thiện chính SỨC KHỎE TÂM THẦN của cha mẹ, và hiệu quả lớn nhất là giảm các thực hành nuôi dạy tiêu cực hoặc hà khắc^[4]. Các tác giả lưu ý những hiệu quả này là trong ngắn hạn và cần thêm nghiên cứu dài hạn^[4].

Chi tiết đáng chú ý cho bài này: can thiệp huấn luyện cha mẹ cải thiện được sức khỏe tâm thần của chính cha mẹ^[4] — điều rất có ý nghĩa với những gia đình đang kiệt sức vì một đứa trẻ vừa gai góc vừa mong manh.

Vai trò của thuốc

Thuốc không phải lựa chọn đầu tay và không "chữa" hành vi. Trong một số trường hợp trầm cảm hoặc lo âu rõ, bác sĩ có thể cân nhắc thuốc cho phần cảm xúc, luôn cá thể hóa và theo dõi sát. Ở trẻ em và vị thành niên, việc dùng thuốc cho phần cảm xúc đòi hỏi thận trọng đặc biệt và phải do bác sĩ chuyên khoa chỉ định, theo dõi.

Cha mẹ và người thân có thể làm gì?

Sự đồng hành của bạn là một phần của cách chữa. Vài điều thường thức, và chúng trùng với những gì các chương trình huấn luyện cha mẹ có bằng chứng đang dạy^[4]:

• Nhìn xuyên qua hành vi để hỏi về cảm xúc: "Hình như con đang có điều gì buồn, kể mẹ nghe với" — thay vì chỉ mắng hành vi.
• Ghi nhận cảm xúc trước khi chỉnh hành vi: "Mẹ hiểu con đang giận, nhưng đập đồ thì không được" — cảm xúc được phép, hành vi thì có giới hạn.
• Giữ giới hạn nhẹ nhàng mà nhất quán, và bỏ hẳn bạo lực cùng lời hạ nhục — giảm cách nuôi dạy hà khắc là kết quả có hiệu quả LỚN NHẤT trong tổng quan Cochrane về huấn luyện cha mẹ^[4].
• Tạo những khoảnh khắc kết nối bình yên mỗi ngày, dù ngắn: cùng ăn, cùng đi bộ, cùng làm việc nhỏ.
• Nghe kỹ những câu tự trách và tuyệt vọng — đây là triệu chứng ICD-10 nêu đích danh^[1], không phải "nói cho có". Hỏi thẳng và bình tĩnh về ý nghĩ tự hại khi bạn lo lắng; hỏi không làm tăng nguy cơ, im lặng mới làm.
• Chăm sóc chính mình: nuôi một đứa trẻ vừa gai góc vừa mong manh rất hao sức; và có bằng chứng cho thấy chính chương trình huấn luyện cha mẹ cũng cải thiện sức khỏe tâm thần của cha mẹ^[4] — tìm hỗ trợ cho bạn là một phần của can thiệp, không phải điều đáng xấu hổ.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Hãy tìm chuyên gia khi con vừa có hành vi chống đối kéo dài, vừa có dấu hiệu buồn – lo, mất ngủ, mất hứng thú, tự ti hoặc rút lui, và tình trạng ảnh hưởng rõ tới học tập, quan hệ. Đặc biệt đừng chần chừ nếu bạn cảm thấy phía sau vẻ gai góc là một đứa trẻ đang đau — và hãy nhớ rằng để hành vi chống đối kéo dài là yếu tố gắn với trầm cảm ở tuổi trưởng thành^[2]. Can thiệp sớm giúp gỡ cả hai lớp trước khi chúng khắc sâu thêm.

Video chuyên gia

Bài viết liên quan

Câu hỏi thường gặp

Nguồn tham khảo

1. WHO — ICD-10 Version:2019, mục F92 "Mixed disorders of conduct and emotions": F92.0 rối loạn hành vi trầm cảm · F92.8 các rối loạn hỗn hợp khác · F92.9 không biệt định. Chẩn đoán ĐÒI HỎI đáp ứng tiêu chuẩn của CẢ rối loạn hành vi (F91) LẪN rối loạn cảm xúc tuổi thơ (F93), hoặc một chẩn đoán tâm căn kiểu người lớn (F40–F48), hoặc một rối loạn khí sắc (F30–F39) (phân loại bệnh quốc tế — HỆ THỐNG: ICD-10)
2. Choi TK, Worley MJ, Trim RS và cs. (2016). Effect of adolescent substance use and antisocial behavior on the development of early adulthood depression. Psychiatry Research 238:143–149 (nghiên cứu theo dõi dọc trên mẫu NGUY CƠ CAO · 524 người trẻ · đánh giá lại sau khoảng 6,5 năm)
3. James AC, Reardon T, Soler A, James G, Creswell C (2020). Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 11:CD013162 (tổng quan hệ thống và phân tích gộp Cochrane · 87 nghiên cứu · 5.964 người tham gia dưới 19 tuổi)
4. Furlong M, McGilloway S, Bywater T, Hutchings J, Smith SM, Donnelly M (2012). Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting programmes for early-onset conduct problems in children aged 3 to 12 years. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012(2):CD008225 (tổng quan hệ thống và phân tích gộp Cochrane · 13 thử nghiệm (3 BÁN ngẫu nhiên) · 1.078 người tham gia)
5. MSD Manuals — Phiên bản chuyên gia (tiếng Việt)