Rối loạn phân ly (chuyển di): khi cơ thể lên tiếng thay cho nỗi đau chưa nói được

Khi cơ thể nói thay cho những điều không thể nói

Có một hình ảnh giúp hiểu: khi một nỗi đau tâm lý quá lớn hoặc quá cấm kỵ để nói ra thành lời, đôi khi tâm trí chuyển nó thành một tiếng nói khác — tiếng nói của cơ thể. Một xung đột không thể giải bày có thể biến thành một cánh tay không cử động được; một ký ức không chịu đựng nổi có thể mờ đi.

ICD-10 diễn đạt cơ chế này bằng ngôn ngữ y khoa: các rối loạn phân ly được cho là có nguồn gốc TÂM SINH, gắn chặt về mặt thời gian với các biến cố sang chấn, các vấn đề không giải quyết được và không chịu đựng nổi, hoặc các mối quan hệ bị xáo trộn^[1]. Bảng phân loại còn nhận xét một điều tinh tế: các triệu chứng thường phản ánh QUAN NIỆM CỦA CHÍNH NGƯỜI BỆNH về việc một bệnh cơ thể sẽ biểu hiện như thế nào^[1] — và thăm khám cùng thăm dò y khoa không tìm thấy bất kỳ rối loạn cơ thể hay thần kinh nào đã biết^[1].

Phạm vi: cái gì thuộc F44, cái gì không

Đây là điểm nhiều tài liệu tiếng Việt xếp nhầm. ICD-10 chỉ đưa vào F44 các rối loạn của những CHỨC NĂNG CƠ THỂ VỐN NẰM DƯỚI SỰ KIỂM SOÁT Ý CHÍ, cùng với sự mất cảm giác^[1]. Các rối loạn liên quan tới ĐAU và các cảm giác cơ thể phức tạp khác do hệ thần kinh tự chủ chi phối thì được xếp ở rối loạn cơ thể hóa, mã F45.0^[1]. Nói gọn: liệt, mất tiếng, mất cảm giác, co giật → F44; còn đau bụng, hồi hộp, khó tiêu dai dẳng → F45.

Các biểu hiện thường gặp — theo tiểu mục của ICD-10

• F44.0 Mất trí nhớ phân ly: mất ký ức, thường về các sự kiện quan trọng gần đây, không do rối loạn tâm thần thực tổn và quá mức để giải thích bằng sự đãng trí hay mệt mỏi thông thường; thường tập trung quanh các biến cố sang chấn như tai nạn hay mất mát bất ngờ. Điểm hay bị phóng đại: ICD-10 nói rõ mất trí nhớ thường là MỘT PHẦN và CÓ CHỌN LỌC, còn quên hoàn toàn và lan tỏa thì HIẾM^[1]
• F44.1 Trạng thái đi lang thang phân ly: có đủ đặc điểm của mất trí nhớ phân ly, cộng thêm việc DI CHUYỂN CÓ CHỦ ĐÍCH ra ngoài phạm vi sinh hoạt thường ngày; dù có quên giai đoạn đó, hành vi của người bệnh trong lúc ấy có thể trông HOÀN TOÀN BÌNH THƯỜNG với người quan sát bên ngoài^[1]
• F44.2 Sững sờ phân ly: giảm sâu hoặc mất vận động chủ ý và mất đáp ứng bình thường với ánh sáng, tiếng động, đụng chạm — nhưng thăm khám không thấy nguyên nhân cơ thể, đồng thời có bằng chứng dương tính về nguyên nhân tâm sinh dưới dạng biến cố hoặc vấn đề gây stress gần đây^[1]
• F44.4 Rối loạn vận động phân ly: thường gặp nhất là mất khả năng cử động toàn bộ hoặc một phần chi; có thể giống gần như bất kỳ dạng thất điều, mất dùng động tác, mất vận động, mất tiếng, nói khó, loạn động, co giật hay liệt nào^[1]
• F44.5 Co giật phân ly: cơn có thể bắt chước cơn động kinh rất giống về mặt cử động (xem mục riêng bên dưới)^[1]
• F44.6 Mất cảm giác và mất giác quan phân ly: các vùng da mất cảm giác thường có ranh giới cho thấy chúng đi theo QUAN NIỆM của người bệnh về chức năng cơ thể chứ không theo kiến thức y khoa; mất thị lực và thính lực hiếm khi toàn phần^[1]
• F44.8 Các rối loạn phân ly khác: ICD-10 xếp ở đây hội chứng Ganser và đa nhân cách^[1]

Co giật phân ly (F44.5) và động kinh: phân biệt thế nào?

ICD-10 nêu bốn dấu hiệu giúp phân định, và chúng đáng biết vì đây là chỗ hay bị chẩn đoán nhầm theo cả hai chiều. Theo mô tả của bảng phân loại, co giật phân ly có thể bắt chước cơn động kinh RẤT giống về mặt cử động, nhưng^[1]:

• Cắn lưỡi là HIẾM^[1]
• Bầm tím do ngã là HIẾM^[1]
• Tiểu không tự chủ là HIẾM^[1]
• Ý thức được DUY TRÌ, hoặc được thay thế bằng một trạng thái sững sờ hay xuất thần^[1]

Việc phân định này quan trọng vì nó đổi hoàn toàn hướng điều trị — và vì thuốc chống động kinh không giúp gì cho co giật phân ly. Nếu bạn hoặc người thân đang được theo dõi vì "động kinh kháng thuốc" mà mọi ghi nhận điện não đều bình thường, đó là lý do chính đáng để đề nghị bác sĩ đánh giá lại.

Nguyên nhân và tiên lượng

ICD-10 mô tả nhóm này được cho là có nguồn gốc TÂM SINH, gắn chặt về thời gian với các biến cố sang chấn, các vấn đề không giải quyết được và không chịu đựng nổi, hoặc các mối quan hệ bị xáo trộn^[1]:

• Sang chấn tâm lý: bạo hành, lạm dụng, tai nạn, mất mát, biến cố kinh hoàng
• Xung đột nội tâm hoặc hoàn cảnh căng thẳng không thể giải bày hay thoát ra — ICD-10 dùng đúng cụm "các vấn đề không giải quyết được và không chịu đựng nổi"^[1]
• Tiền sử sang chấn thời thơ ấu làm tăng nguy cơ
• Nét nhạy cảm và cách tâm trí đối phó với stress

Tiên lượng — phần tin tốt mà ít người được nghe

ICD-10 ghi nhận rằng TẤT CẢ các thể rối loạn phân ly có xu hướng THUYÊN GIẢM sau vài tuần hoặc vài tháng, đặc biệt nếu khởi phát của chúng gắn với một biến cố sang chấn trong đời^[1]. Vế còn lại cũng cần biết để không chủ quan: các rối loạn mạn tính hơn — đặc biệt là các thể liệt và mất cảm giác — có thể phát triển nếu khởi phát gắn với những vấn đề không giải quyết được hoặc những khó khăn trong quan hệ liên cá nhân^[1].

Đọc hai vế cùng nhau sẽ ra một thông điệp thực hành: điều quyết định tiên lượng thường không phải mức độ dữ dội của triệu chứng, mà là hoàn cảnh sống đứng sau nó có được tháo gỡ hay không.

Những hiểu lầm thường gặp — và sự thật

• "Người bệnh giả vờ để được chú ý" — Không, và đây không phải chuyện quan điểm: ICD-10 LOẠI TRỪ giả bệnh có ý thức ra khỏi mục rối loạn phân ly và xếp nó ở một mã hoàn toàn khác^[1]. Bảng phân loại còn ghi rằng có bằng chứng cho thấy sự mất chức năng ở đây là một biểu hiện của các xung đột hoặc nhu cầu cảm xúc^[1].
• "Không tìm ra bệnh thực thể nghĩa là bác sĩ đã bỏ sót" — Nỗi lo này rất dễ hiểu, và đã có người đo nó. Một tổng quan hệ thống trên BMJ gồm 27 nghiên cứu với tổng cộng 1.466 người bệnh, thời gian theo dõi trung vị 5 năm, cho thấy tỉ lệ về sau phát hiện ra một bệnh thực thể giải thích được triệu chứng ban đầu đã GIẢM MẠNH theo thời gian: 29% ở thập niên 1950, 17% ở thập niên 1960, và chỉ còn khoảng 4% ở các thập niên 1970, 1980 và 1990^[2]. Nói cách khác, với cách chẩn đoán hiện nay, khả năng "bỏ sót" là nhỏ — nhưng không phải bằng không, nên xem mục cảnh báo an toàn bên dưới.
• "Cứ mắng hoặc dọa cho tỉnh ra là hết" — Trách mắng chỉ làm người bệnh thêm tổn thương; điều cần là được tin, được an toàn và được hỗ trợ tâm lý.
• "Bệnh này không chữa được" — Ngược lại, ICD-10 ghi rằng tất cả các thể có xu hướng thuyên giảm sau vài tuần tới vài tháng, nhất là khi khởi phát gắn với một biến cố sang chấn^[1].
• "Lên đồng, nhập hồn là biểu hiện của bệnh phân ly" — Không đúng như cách hiểu phổ thông. ICD-10 chỉ xếp vào F44.3 những trạng thái xuất thần KHÔNG tự nguyện hoặc KHÔNG mong muốn, xảy ra NGOÀI các tình huống tôn giáo hoặc được văn hóa chấp nhận^[1].
• "Mất trí nhớ phân ly là quên sạch cả cuộc đời như trong phim" — Hiếm. ICD-10 mô tả mất trí nhớ ở đây thường là MỘT PHẦN và CÓ CHỌN LỌC; quên hoàn toàn và lan tỏa là hiếm và thường nằm trong bệnh cảnh đi lang thang phân ly^[1].

Chẩn đoán như thế nào?

Chẩn đoán rối loạn phân ly, chuyển di đòi hỏi sự thận trọng và theo ICD-10 cần hai vế cùng lúc: một là thăm khám cùng thăm dò y khoa KHÔNG tìm thấy rối loạn cơ thể hay thần kinh nào đã biết, hai là có bằng chứng DƯƠNG TÍNH về nguyên nhân tâm sinh — mối liên hệ thời gian với biến cố sang chấn, vấn đề nan giải hoặc quan hệ bị xáo trộn^[1]. Chẩn đoán này không phải là "chẩn đoán loại trừ" thuần túy; nó cần cả những dấu hiệu ủng hộ.

Một số dấu hiệu mà bảng phân loại nêu có tính gợi ý cao, ví dụ ranh giới các vùng da mất cảm giác đi theo quan niệm của người bệnh về cơ thể chứ không theo phân bố thần kinh giải phẫu, hoặc có sự mất cảm giác khác nhau giữa các giác quan mà không thể do một tổn thương thần kinh gây ra^[1].

Một cảnh báo an toàn nằm ngay trong bảng phân loại quốc tế

Phần này được bổ sung sau khi rà soát, vì nó là câu mà chính ICD-10 viết ra và nhiều bài viết phổ thông bỏ qua: khả năng XUẤT HIỆN VỀ SAU của các rối loạn cơ thể hoặc tâm thần NGHIÊM TRỌNG luôn phải được ghi nhớ^[1].

Vì sao điều này quan trọng với bạn và gia đình: sau khi đã có chẩn đoán phân ly, rất dễ rơi vào thói quen mặc định rằng mọi triệu chứng mới về sau cũng "do tâm lý" — và đó là lúc một bệnh thực thể mới có thể bị bỏ qua. Tỉ lệ chẩn đoán nhầm khoảng 4% trong các nghiên cứu từ 1970 trở đi^[2] là nhỏ, nhưng không phải bằng không.

Cách xử lý thực tế: giữ một bác sĩ đầu mối biết rõ tiền sử của bạn, và báo với người đó khi xuất hiện triệu chứng MỚI về tính chất — chứ không phải triệu chứng cũ tái diễn. Đây không phải là quay lại vòng xoáy khám bệnh triền miên; đây là giữ một cánh cửa mở đúng cách.

Điều trị: bằng chứng nói được tới đâu

Nền tảng: an toàn, giải thích rõ chẩn đoán, giảm căng thẳng

Tạo môi trường an toàn, giảm các yếu tố stress và bảo vệ người bệnh khỏi những hoàn cảnh gây tổn thương là nền tảng. Điều trị các vấn đề đi kèm như trầm cảm, lo âu cũng quan trọng. Bản thân việc được giải thích chẩn đoán một cách tôn trọng — rằng triệu chứng là thật, có tên gọi, và không phải giả vờ — đã là một phần của điều trị.

Trị liệu tâm lý — một thử nghiệm lớn và bài học trung thực từ nó

Bằng chứng chất lượng cao nhất hiện có cho thể co giật phân ly đến từ thử nghiệm CODES: một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, thực hành, đa trung tâm tại Anh, Scotland và xứ Wales, phân ngẫu nhiên 368 người trưởng thành vào nhóm CBT chuyên biệt cho co giật phân ly CỘNG chăm sóc y tế chuẩn hóa, hoặc nhóm chăm sóc y tế chuẩn hóa đơn thuần^[3]. Kết quả cần đọc cả hai vế:

• Ở kết cục CHÍNH — số cơn phân ly mỗi tháng tại mốc 12 tháng — CHƯA đủ bằng chứng để kết luận hai nhóm khác nhau. Con số thô có nghiêng về phía CBT (một nửa số người trong nhóm CBT còn từ 4 cơn trở xuống, so với 7 cơn ở nhóm kia), nhưng khoảng dao động của phép so sánh vắt qua mốc không-khác-biệt, nên không thể khẳng định^[3]. Cũng không có khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ người giảm được trên 50% tần suất cơn, hay tỉ lệ hết cơn hoàn toàn trong ba tháng cuối^[3]
• NHƯNG nhóm được thêm CBT cải thiện có ý nghĩa ở nhiều kết cục phụ có ý nghĩa lâm sàng: cơn được đánh giá là ÍT PHIỀN TOÁI hơn; khoảng thời gian KHÔNG có cơn dài hơn khoảng 64% trong 6 tháng trước đó, và kết quả này khó có thể do ngẫu nhiên; chất lượng sống liên quan sức khỏe tốt hơn; ít suy giảm chức năng tâm lý xã hội hơn (p < 0,001); ít đau khổ tâm lý chung hơn; ít triệu chứng cơ thể hơn; mức cải thiện lâm sàng do cả người bệnh lẫn bác sĩ đánh giá đều cao hơn; và mức hài lòng với điều trị cao hơn rõ rệt (p < 0,001)^[3]
• Về an toàn: số biến cố bất lợi trong 12 tháng ngang nhau giữa hai nhóm^[3]

Phục hồi chức năng và sự kiên nhẫn

Với thể chuyển di có liệt hoặc rối loạn vận động, việc phục hồi chức năng nhẹ nhàng, không ép buộc, song song với trị liệu tâm lý thường hữu ích. Ép người bệnh "phải khỏi ngay" hay chứng minh họ đang giả vờ đều phản tác dụng. Và hãy nhớ vế tiên lượng của ICD-10: các thể liệt và mất cảm giác là những thể dễ trở nên mạn tính hơn khi hoàn cảnh nền chưa được tháo gỡ^[1] — nên phần "tháo gỡ hoàn cảnh" cũng quan trọng ngang phần tập luyện.

Người thân có thể làm gì?

Cách người thân phản ứng ảnh hưởng lớn tới người bệnh, vốn rất dễ bị tổn thương bởi sự nghi ngờ:

• Tin rằng triệu chứng của người bệnh là thật và ngoài ý muốn — và nếu ai đó trong gia đình vẫn nghi ngờ, có thể nói với họ rằng chính ICD-10 tách giả bệnh có ý thức ra khỏi chẩn đoán này^[1].
• Giữ thái độ bình tĩnh, ấm áp, không hoảng hốt quá mức cũng không xem thường.
• Tránh dồn sự chú ý thái quá vào triệu chứng, thay vào đó quan tâm tới con người và cảm xúc của họ.
• Hỗ trợ tạo môi trường an toàn và giảm căng thẳng — đây không phải lời khuyên chung chung: ICD-10 gắn tiên lượng xấu hơn với những trường hợp khởi phát trong hoàn cảnh có vấn đề nan giải hoặc quan hệ liên cá nhân bị xáo trộn^[1].
• Đừng lấy số cơn làm thước đo duy nhất khi đánh giá tiến bộ — trong thử nghiệm CODES, thứ cải thiện rõ nhất là mức phiền toái, chất lượng sống và chức năng tâm lý xã hội, chứ không phải tần suất cơn^[3].
• Đồng hành tới gặp bác sĩ chuyên khoa và kiên nhẫn với quá trình hồi phục.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Hãy đưa người bệnh đi khám khi xuất hiện các triệu chứng như mất trí nhớ bất thường, yếu liệt, mất cảm giác, mất tiếng, cơn giống co giật hoặc cảm giác xa lạ với bản thân, nhất là sau một biến cố căng thẳng. Việc khám sớm vừa để loại trừ nguyên nhân thực thể, vừa để được hỗ trợ tâm lý đúng hướng. Đừng để sự nghi ngờ giả vờ làm chậm việc tìm giúp đỡ.

Và hãy nhớ hai điều đã nói ở trên, chúng bổ sung cho nhau: tiên lượng nói chung là tốt, với xu hướng thuyên giảm sau vài tuần tới vài tháng^[1]; nhưng khả năng xuất hiện về sau của một rối loạn cơ thể hoặc tâm thần nghiêm trọng vẫn phải luôn được ghi nhớ^[1].

Video chuyên gia

Công cụ sàng lọc liên quan

Bài viết liên quan

Câu hỏi thường gặp

Nguồn tham khảo

1. WHO — ICD-10 Version:2019, mục F44 "Dissociative [conversion] disorders" (thuộc khối F40–F48) (phân loại bệnh quốc tế — HỆ THỐNG: ICD-10, mục F44)
2. Stone J, Smyth R, Carson A, Lewis S, Prescott R, Warlow C, Sharpe M (2005). Systematic review of misdiagnosis of conversion symptoms and "hysteria". BMJ 331(7523):989 (tổng quan hệ thống và phân tích gộp về tỷ lệ chẩn đoán nhầm)
3. Goldstein LH, Robinson EJ, Mellers JDC và cs. (2020). Cognitive behavioural therapy for adults with dissociative seizures (CODES): a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. The Lancet Psychiatry 7(6):491–505 (thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm — thử nghiệm CODES · 368 người)
4. MSD Manuals — Phiên bản chuyên gia (tiếng Việt)